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Zwerchfellbruch

Schwachstellen im Zwerchfell – ein häufiger Befund

Von Zwerchfellbruch (Hiatushernie) sprechen wir, wenn sich Teile des Magens, seltener auch anderer Organe, durch das Zwerchfell aus dem Bauch- in den Brustraum schieben. Bei den meisten Brüchen dieser Art ist das „Schlupfloch“ die Stelle, an der die Speiseröhre (Ösophagus) in den Magen eintritt (Hiatus oesophageus). Einmal durchgebrochen gleitet der Magen meist zwischen dem neuen und seinem angestammten Platz hin und her, die Verschiebung kann aber auch zum Dauerzustand werden. Anders als etwa Leisten- oder Nabelbrüche sind Zwerchfellbrüche nicht von außen sichtbar. Daher sprechen wir auch von „inneren Hernien“.

Ob und wie eine Hiatushernie (Hiatus = griechisch: Lücke; Hernie = griechisch: Knospe) behandelt werden muss, hängt von den Beschwerden und Komplikationen ab, die sie verursacht. Unsere Spezialisten in den Schön Kliniken beraten Sie gerne über Therapie-Optionen. Für die Operation einer Hernie sind wir optimal ausgestattet.

Welche Formen von Zwerchfellbrüchen gibt es?
Fachleute unterscheiden verschiedene Formen innerer Brüche:
  • Typ I: axiale Hernie (Gleithernie):
    Ein mehr oder weniger großer Abschnitt des oberen Magens verlagert sich senkrecht nach oben und liegt dann über dem Zwerchfell. Weil der durchgetretene Teil oft zwischen Bauch- und Brustraum hin und her rutscht, spricht man auch von einer Gleithernie. 
    90 Prozent der Hernien des Zwerchfells gehören zu dieser Form.
  • Typ II: paraösophageale Hernie:
    Der Mageneingang bleibt zwar unterhalb des Zwerchfells, aber ein unterschiedlich großer Magenanteil schiebt sich neben die Speiseröhre in den Brustraum. Diese Form eines Zwerchfellbruchs ist selten, kann aber zu schweren Komplikationen führen.
  • Typ III: „Upside-down-Magen“:
    Mit der Zeit schieben sich weitere Magenanteile seitlich der Speiseröhre in den Brustraum. Im Extremfall liegt der Magen komplett über Kopf (upside down) im Brustkorb.
  • Typ IV: Hernie:
    Bei diesem seltenen, sehr großen Zwerchfellbruch treten auch Teile von Milz und Dickdarm in die Brusthöhle über.
  • Extrahiatale Hernien
    Mit diesem Begriff werden seltene Zwerchfellbrüche bezeichnet, bei denen sich Organe des Bauchraums durch andere Stellen im Zwerchfell als den Hiatus oesophageus in den Brustraum schieben. So können sich zum Beispiel Darmschlingen durch eine defekte Verbindungsstelle von Zwerchfell und Brustbein in den Brustraum verlagern.
Zwerchfellbruch bei Neugeborenen
Ein Sonderfall ist der angeborene Zwerchfellbruch bei Neugeborenen: Er kann aus bisher nicht geklärten Gründen in der achten bis zehnten Schwangerschaftswoche entstehen. Für das Kind ist diese Entwicklungsstörung lebensbedrohlich, denn die eingedrungenen Magenanteile verdrängen Herz und Lunge im noch winzig kleinen Brustraum. Hinzu kommt, dass sich der Lungenflügel auf der betroffenen Seite meist nicht richtig entwickeln kann.

​​​​​​​Die intensivmedizinische und meist operative Behandlung der Kleinen gehört in die Hände erfahrener Fachärztinnen und Fachärzte. Eine operative Korrektur ist in bestimmten Fällen schon vorgeburtlich (intra-uterin) an spezialisierten Zentren möglich.
 

Ursachen & Symptome

Warum gibt das Zwerchfell nach?
Ein Zwerchfellbruch ist meistens die Folge einer im Lauf der Zeit entstandenen Bindegewebsschwäche am Hiatus oesophageus oder an anderen Stellen des Zwerchfells. Je nachgiebiger das Gewebe wird, desto mehr steigt das Risiko einer Hernie. Manchmal genügt eine plötzliche Erhöhung des Drucks im Bauchraum – zum Beispiel kräftiges Niesen oder ein Hustenanfall – und der Magen oder andere Bauchorgane werden herausgedrückt.

Risikofaktoren für einen Zwerchfellbruch
  • Höheres Alter
    Bei 50 Prozent der Menschen über 50 lassen sich Gleithernien nachweisen. Nicht nur die Öffnung am Übergang der Speiseröhre in den Magen leiert aus. Auch die Bänder zwischen Magen und Zwerchfell lockern sich.
  • Bauchpresse
    Die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung eines Zwerchfellbruchs steigt, wenn die Bauchmuskeln im Rahmen alltäglicher oder beruflich bedingter Aktivitäten immer wieder stark angespannt werden. Beim Pressen steigt der Druck im Bauchraum. Der direkt unter dem Zwerchfell liegende Magen kann dabei nach oben durch das schwache oder defekte Zwerchfell geschoben werden.
  • Übergewicht/Adipositas
    Große Mengen an Fettgewebe im Bauchraum (peritoneales Fett) drücken vor allem im Liegen auf die Organe. Dadurch weichen diese aus – insbesondere nach oben.
  • Schwangerschaft
    ​​​​​​​Das heranwachsende Ungeborene beansprucht zunehmend Platz in der Bauchhöhle. Die Organe werden nach oben gedrückt. Allerdings bildet sich ein in der Schwangerschaft entstandener Zwerchfellbruch nach der Geburt fast immer problemlos zurück.
Welche Beschwerden treten auf?
Zunächst verursachen die meisten Zwerchfellbrüche keine oder nur unklare Beschwerden. Ob und welche Symptome im Verlauf der Zeit auftreten, hängt von der Art der Hernie und ihrem Ausmaß ab. Typische Anzeichen können sein:
  • häufiges Sodbrennen
  • Druck oder Schmerzen, auch krampfartig, hinter dem Brustbein oder im Oberbauch
  • chronischer Hustenreiz  
  • Schluckstörungen – insbesondere bei der paraösophagealen Hernie durch Druck auf die Speiseröhre
  • nach dem Essen vermehrtes Druckgefühl in der Herzgegend und Kreislaufbeschwerden (vor allem bei paraösophagealer Hernie)
Risiko Reflux-Krankheit
Zwerchfellbrüche begünstigen das Entstehen der sogenannten Reflux-Krankheit. Bei dieser sehr verbreiteten Erkrankung gelangt saurer Magensaft in die Speiseröhre und greift deren Schleimhaut an. Die Symptome sind typischerweise die gleichen, die auch auf einen Zwerchfellbruch hinweisen: Sodbrennen und Druckgefühl hinter dem Brustbein. Normalerweise verhindern ein Muskelring (Ösophagussphinkter) am unteren Teil der Speiseröhre sowie ein gesundes Zwerchfell den Rückfluss von Magensaft. Ist das Zwerchfell aber geschwächt, steigt das Risiko für eine Störung des natürlichen Verschlussmechanismus. 

Ist ein Zwerchfellbruch gefährlich?
Bei den meisten inneren Hernien handelt es sich um ungefährliche Gleithernien, die in der Regel nicht behandelt werden müssen. Allerdings können, vor allem bei den seltenen Formen des Zwerchfellbruchs beziehungsweise besonders großen Hernien, Komplikationen auftreten, die starke Beschwerden hervorrufen und schlimmstenfalls sogar lebensgefährlich werden. Solche Komplikationen sind:
  • Inkarzeration – der Bruchsack wird eingeklemmt. Da die Blutzufuhr zum eingeschlossenen Magenanteil dadurch gestört ist, kann das Gewebe absterben (nekrotisieren). Das Symptom dieser lebensgefährlichen Komplikation sind starke krampfartige Schmerzen im Oberbauch. In diesem Fall muss die Hernie umgehend operativ versorgt werden.
  • Cameron-Ulkus: Drücken die Ränder der Zwerchfellöffnung zu sehr auf den ausgetretenen Magenabschnitt, bilden sich in ungünstigen Fällen an den geschädigten Stellen Geschwüre. Weil sie lange unbemerkt bluten, kann eine chronische Blutarmut entstehen. Oft werden diese Schädigungen der Magenwand zufällig bei einer Magenspiegelung entdeckt.
  • Schatzki-Ring: Als Folge der Zwerchfellhernie beziehungsweise der Reflux-Krankheit können sich in seltenen Fällen die unteren Abschnitte der Speiseröhre durch Schleimhautgewebe verdicken. Dies wiederum begünstigt, dass die Speiseröhre während des Essens krampft und die geschluckte Nahrung nicht weitertransportieren kann (Steakhouse-Syndrom).
Das Zwerchfell und seine Lücken
Das kuppelförmig gewölbte, drei bis fünf Millimeter dicke Zwerchfell (Diaphragma) besteht ganz aus Muskelfasern und Sehnen. Als unser wichtigster Atemmuskel bewegt es sich wie ein Kolben bei jedem Atemzug. Oberhalb des Zwerchfells befinden sich die Lungenflügel, darunter die Organe des Verdauungssystems.

Die Trennung von Brust- und Bauchraum durch das Diaphragma ist allerdings nicht vollständig dicht. Mehrere kleine Öffnungen in der Muskulatur beziehungsweise in der Sehnenplatte des Zwerchfells ermöglichen zum Beispiel Nervensträngen und großen Blutgefäßen die Passage. An diesen kleinen Löchern besteht potenziell Bruchgefahr. Dies betrifft ganz besonders den Hiatus oesophageus, durch den die Speiseröhre zusammen mit den Vagusnerven in die Bauchhöhle gelangt. Hier hat die überwiegende Zahl aller Zwerchfellbrüche ihren Ursprung.

Diagnostik

Schritt für Schritt zur Diagnose
Bei der Diagnostik geht es darum, die Hernie zu lokalisieren, ihre Art und das Ausmaß zu bestimmen sowie mögliche Komplikationen auszuschließen. Dazu setzen wir verschiedene Verfahren ein.

Röntgen mit Kontrastmittel
Unmittelbar vor der Untersuchung schlucken die Patientinnen und Patienten einen für Röntgenstrahlen undurchlässigen Brei. Auf dem Röntgenbild ist dann deutlich sichtbar, ob sich dieser in einem durchgebrochenen Magenanteil, oberhalb des Diaphragmas, befindet.

Magnetresonanztomografie (MRT)
Dieses bildgebende Verfahren wird vor allem bei den seltenen Zwerchfellbrüchen (zum Beispiel bei extrahiatalen Hernien) herangezogen. Die detaillierte Schichtdarstellung spielt auch eine Rolle für die Planung einer Operation

Magenspiegelung
Mit dieser Methode lassen sich Einschnürungen des Magens durch eine Hernie sowie mögliche Gewebeschäden – auch an der Speiseröhre und dem oberen Teil des Dünndarms – entdecken. Für den kleinen Eingriff wird eine dünne flexible Sonde mit integrierter Optik über die Speiseröhre in den Magen geschoben. Gleichzeitig ist die Entnahme von Sekret- und Gewebeproben möglich. Dies ist wichtig, um Krankheiten wie eine Magenschleimhautentzündung oder Magenkrebs auszuschließen.

Speiseröhrendruckmessung (Ösophagusmanometrie)
Hernien können Bewegungsstörungen der Speiseröhre hervorrufen. Diese Komplikation lässt sich durch eine Druckmessung erkennen. Dazu wird eine über den Rachen eingeführte kleine Messsonde mithilfe kleiner Mengen von Wasser geschluckt.

pH-Messung in der Speiseröhre: 24-Stunden-pH-Metrie oder kombinierte pH-Metrie/Impedanzmessung (pH-Metrie-MII)
Zur Diagnose einer Reflux-Krankheit, insbesondere wenn die Symptome nicht eindeutig sind, kann eine 24-Stunden-pH-Metrie oder kombinierte pH-Metrie/Impedanzmessung (pH-Metrie-MII) durchgeführt werden. Bei der Methode wird mit einer Sonde, die über die Nase für 24 Stunden in die Speiseröhre eingeführt wird, gemessen, wann, wie oft und wie viel Säure in die Speiseröhre zurückläuft und ob diese Werte im Normbereich liegen oder krankhaft sind.