Online-Anmeldung – Ihr persönlicher Bericht zur Aufnahme
Wird dieser Bericht für Sie selbst oder für jemanden anderen (Kind, Ehepartner, Elternteil, Pflegebedürftiger) ausgefüllt? *
Der Bericht ist durch den Patienten selbst auszufüllen. Das Ausfüllen durch Eltern oder durch Angehörige allein ist nicht erwünscht. Eltern können, sofern von ihnen gewünscht, einen zusätzlichen Bericht selbst ausfüllen.
Damit es schneller geht, halten Sie bitte Ihre Versichertenkarte, die Kontaktdaten Ihres Arztes bzw. Therapeuten und gegebenenfalls Informationen über eingenommene Medikamente bereit. Wenn Sie Unterstützung bei der Bearbeitung des Dokuments benötigen, steht Ihnen die Schön Klinik Beratung unter unserer Servicenummer +49 8051-695-2060 zur Verfügung.
Ihr Geschlecht *
Unter welcher Telefonnummer können wir Sie erreichen? *
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Ihr Versicherungsstatus *
Versicherungstarif bei privater Krankenversicherung
Entsprechendes bitte ankreuzen!
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Versicherungstarif bei Beihilfeberechtigung *
Entsprechendes bitte ankreuzen!
Entsprechendes bitte ankreuzen!
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Bitte teilen Sie uns mit, um welche Erkrankung es sich handelt? *
Bitte wählen Sie maximal die zwei wichtigsten möglichen Diagnosen aus
Bitte wählen Sie maximal die zwei wichtigsten möglichen Diagnosen aus
!
Bitte wählen Sie maximal 2 Elemente aus!
Sofern eine Aufnahme in der Wunschklinik nicht möglich sein sollte, bin ich an einer klinikübergreifenden Beratung und Vermittlung innerhalb der Schön Kliniken interessiert. Dafür gestatte ich der Klinik, meine Daten (den vorliegenden Anmeldebogen, den persönlichen Bericht und die medizinische Dokumentation) an die Klinikberatung der Schön Klinik weiterzuleiten. Zur Prüfung einer anderweitigen Aufnahmemöglichkeit bin ich zudem mit der Weitergabe aller vorliegenden Unterlagen (inklusive der medizinischen Dokumentation) an die betreffende Schön Klinik einverstanden. *
Zudem bin ich damit einverstanden, dass die behandelnden Ärzte und Therapeuten, die meine Anmeldeunterlagen bearbeiten, Einblick in die Krankengeschichte meiner Vorbehandlungen nehmen dürfen, sofern ich in dieser Klinik schon einmal in stationärer Behandlung war oder ein Vorgespräch hatte. Im Falle einer Vermittlung in eine andere Schön Klinik werden Sie gesondert informiert. Diese Anmeldung wird über unsere Klinikberatung vorgenommen und erfolgt nur mit Ihrer ausdrücklichen Zustimmung.
Befinden oder befanden Sie sich aufgrund des Störungsbildes in ärztlicher / therapeutischer Behandlung? *
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Benötigte Unterlagen:
- Krankenhauseinweisung (Verordnung von Krankenhausbehandlung) Ihres Facharztes wie Psychiater, Nervenarzt, Facharzt für psychosomatische Medizin oder Psychotherapeuten.
- Bei folgenden Indikationen benötigen wir bitte zusätzlich einen aktuellen Befundbericht Ihres Facharztes wie Psychiater, Nervenarzt, Facharzt für psychosomatische Medizin oder Psychotherapeuten:
- Anorexia Nervosa: nur Komplexstation (BMI zwischen 13-15 und <13)
- Adipositas
- Persönlichkeitsstörung
- Schmerzen, Fibromyalgie
- Somatoforme Störungen, Schmerzstörungen
- Tinnitus: Nur bei einer Anmeldung in der Schön Klinik Bad Bramstedt ist bitte eine Hörkurve Ihres HNO-Arztes beizulegen
- Depression: Nur bei einer Anmeldung in der Schön Klinik Roseneck ist bei Interessenten unter 25 Jahren ein aktueller Befund beizulegen
- PTBS: Nur bei einer Anmeldung in der Schön Klinik Roseneck ist ein aktueller Befund beizulegen
- Hinweis
- Bei Minderjährigen ist bitte generell die Sorgerechtsbescheinigung (entsprechende PDF-Datei finden Sie bei den Downloads) sowie ein aktueller Befund beizulegen (Ausnahme: bei Anmeldungen in der Schön Klinik Bad Arolsen ist kein Befund beizulegen)
- Sollten Sie vollprivat oder privat mit Beihilfe versichert sein, benötigen wir bei den oben genannten Indikationen:
- einen aktuellen Befundbericht Ihres Facharztes wie Psychiater, Nervenarzt, Facharzt für psychosomatische Medizin oder Psychotherapeuten
- bei allen anderen Indikationen benötigen wir eine Krankenhauseinweisung (Verordnung von Krankenhausbehandlung) Ihres Facharztes wie Psychiater, Nervenarzt, Facharzt für psychosomatische Medizin oder Psychotherapeuten oder einen aktuellen Befundbericht Ihres Facharztes wie Psychiater, Nervenarzt, Facharzt für psychosomatische Medizin oder Psychotherapeuten
Welche der folgenden Unterlagen liegen vor? *
Bitte wählen Sie einen oder mehrere Punkte aus der Liste aus. Sie haben im folgenden Schritt die Möglichkeit, die hier genannten Dokumente hochzuladen.
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Hier haben Sie die Möglichkeit, die oben genannten Dokumente hochzuladen. Bitte beachten Sie: Sie können nur Dateien im Format JPEG oder PDF und insgesamt maximal 20MB hochladen. Je nach Ihrer Internetverbindung und der Größe Ihrer Dateien, kann der Upload einige Zeit in Anspruch nehmen.
Bitte beachten Sie, dass pro Feld nur ein Dokument hochgeladen werden kann. Bitte fügen Sie die Seiten daher jeweils vorab zu einem Dokument zusammen (PDF-Datei oder JPG-Datei)
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Die Vertrauensperson darf Auskunft über den Anmeldestatus erhalten
Der Gesetzliche Betreuer darf Auskunft über den Anmeldestatus erhalten
Meine Anmeldung gilt für ... *
In welcher Einrichtung möchten Sie teilstationär behandelt werden? *
Ich möchte folgende Leistungen in Anspruch nehmen: *
Haben Sie einen Reha-Antrag für Psychosomatik gestellt? *
Haben Sie einen Renten-Antrag gestellt? *
Besteht ein laufendes Erwerbsminderungsrentenverfahren?
Besteht ein laufendes Altersrentenverfahren?
Sind Sie bereits berentet?
Sind Sie im Falle einer Aufnahme in der Lage, kurzfristig (innerhalb von 12 bis 24 Stunden) anzureisen? *
Hinweis: Es sind max. 5–10 Tage Vorlaufzeit möglich.
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Warum suchen Sie genau jetzt Hilfe? *
Haben Sie jemals einen Suizidversuch unternommen? *
Benennen Sie bitte die wichtigsten positiven und belastenden Ereignisse in Ihrem Leben, die die Krankheitsentwicklung beeinflusst haben.
Jahr
Ereignis
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Waren Sie jemals in stationärer psychosomatischer oder psychiatrischer Behandlung? *
Bitte machen Sie kurze Angaben zu bisherigen stationären Behandlungen (psychosomatisch oder psychiatrisch)?
Jahr
Einrichtung
Aufnahmegrund
Dauer in Wochen
Sind Sie bereits in Psychotherapie (ambulant oder online)? *
Sind Sie in Behandlung bei Minddoc (online Psychotherapie)? *
Welche Art der Therapie wird angewandt? *
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Nehmen Sie zurzeit Medikamente ein? *
Welche Medikamente nehmen Sie zurzeit ein?
Medikament
Dosierung
Seit Wann
Machen Sie sich Sorgen um Ihren Alkoholkonsum? *
Nehmen Sie derzeit zeitweise oder regelmäßig Drogen? *
Haben Sie eine Geh- oder andere körperliche Behinderung? Benötigen Sie medizinische oder sonstige Hilfsmittel (z. B. Katheter, CPAP-Maske, Rollstuhl)? Ist Ihre Selbstständigkeit eingeschränkt oder sind Sie im Alltag auf fremde Hilfe angewiesen? *
Haben Sie eine Hörbehinderung? *
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Sie finden hier einige Problembereiche aufgelistet. Bitte markieren Sie, welche im Rahmen Ihrer stationären Behandlung berücksichtigt werden sollen.
Essstörungen/Über-/Untergewicht
Körperliche Beschwerden
Tinnitus
Niedergedrückte Stimmung
Ängste und Panikattacken
Sozialer Rückzug / Gehemmtheit bei Sozialkontakten
Zwangsgedanken/-handlungen
ADHS (Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung)
Trauma / Posttraumatische Belastungsstörung
Umgang mit Anspannung/Selbstverletzungsdruck
Berufliche Leistungsfähigkeit
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Bitte befüllen Sie alle Pflichtfelder!
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Sie erhalten nach dem Absenden eine E-Mail mit einem Link an die angegebene E-Mail-Adresse, mit dem Sie Ihre Anfrage zu einem späteren Zeitpunkt fortsetzen können.
Bitte beachten Sie, dass wir Ihre Angaben maximal für 4 Wochen speichern können. Danach müssen Sie die Anmeldung neu ausfüllen.
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Bitte geben Sie hier ein neues Passwort ein und bestätigen Sie anschließend.
Achten Sie genau auf die Groß- und Kleinschreibung Ihres Passwortes.
Sie erhalten nach dem Absenden eine E-Mail mit einem Link zu ihrem ausgefüllten Formular.
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Sollten Sie Ihr Passwort vergessen haben, können wir Ihnen auf Grund der geltenden Datenschutz-Grundverordnung Ihr altes Passwort nicht nennen und auch kein neues Passwort erstellen..
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